Генно-инженерные моноклональные антитела в терапии больных псориазом

Авторы:  А.В.Самцов, А.В.Пирогова

Генно-инженерные моноклональные антитела в терапии больных псориазом

     Неоднократные исследования в разных странах позволяют утверждать, что инфликсимаб («Ремикейд»), как блокатор  ФНО-α, в лечении псориаза и псориатического артрита обеспечивает высокую клиническую эффективность, сочетающуюся с хорошей переносимостью[1, 2-5].
    В настоящей статье были проанализированы результаты исследований действия инфликсимаба на течение псориаза и псориатического артрита, проведенных в разных научных центрах мира.

   Конец XX и особенно начало XXI века ознаменовались существенным прогрессом в фармакотерапии воспалительных заболеваний человека.
   В 1975 г. был открыт способ создания идентичных или моноклональных антител, в основу которого была положена теория селекции клонов Ф.М. Бернета[6]. Так началось развитие антицитокиновых препаратов (син.: биологических модификаторов иммунного ответа, biologics, biologic response modifiers). Основным направлением в этой области стало создание  моноклональных антител к определенным детерминантам иммунокомпетентных клеток или провоспалительных цитокинов, рекомбинантных противовоспалительных цитокинов и естественных ингибиторов цитокинов (растворимых рецепторов и антагонистов рецепторов).
Теория селекции клонов Ф.М. Бернета дала ответ на вопрос, почему, попадая в организм, антиген вызывает синтез именно тех антител, которые специфично реагируют только с ним. Последующие эксперименты полностью подтвердили положение о том, что антитела формируются до встречи с антигеном. Предназначение антигена заключается в том, чтобы отыскать нужную клетку, несущую на своей мембране антитело, реагирующее именно с ним, а затем активировать эту клетку. Активированный лимфоцит вступает в деление и дифференциацию, что приводит к возникновению из одной клетки 500-1.000 генетически идентичных клеток (клонов), синтезирующих один и тот же тип антител, способных специфически распознавать антиген и соединяться с ним[7].  По молекулярным меркам МАТ – это огромные структуры, каждое из них представляет собой Y-образные молекулы белка, состоящие из двух тяжелых и двух легких полипептидных цепей, свернутых замысловатым образом и снабженных сложными сахарами. Чтобы создать лекарство на основе МАТ, ученые обычно начинают с антитела, взятого от мыши. Затем они гуманизируют молекулу, манипулируя с кодирующими ее генами, чтобы заменить часть или весь белок аминокислотными последовательностями, скопированными из человеческих антител [6].

     Названия препаратов, созданных на основе МАТ, отражают их структуру и основные свойства. Так, препараты с окончанием «-цепт» при взаимодействии задним своим концом цепляются к цитокину, блокируя его, и соответственно предотвращают кооперацию клеток; препараты с окончанием «–ксимаб» содержат животные МАТ и, связываясь с ФНО-α, блокируют его; с окочанием «-мумаб» - только человеческие (гуманизированные) МАТ с аналогичным механизмом действия.

    Многочисленные современные исследования доказали, что ведущая роль в патогенезе иммунного воспаления при псориазе и псориатическом артрите принадлежит ФНО-α, который ведет себя как активный провоспалительный агент, являясь ключевым в цитокиновом каскаде [1, 2-5].
  Значимость ФНО-α в патогенезе псориаза доказывают следующие факты: у больных псориазом выработка ФНО-α циркулирующими лимфоцитами и макрофагами повышена по сравнению со здоровыми людьми[2]. Уровень ФНО-α повышен как в псориатических бляшках и в сыворотке крови, так и синовиальной оболочке при псориатическом артрите [9-11]. При этом уровень ФНО-α и увеличение числа рецепторов к нему коррелирует с активностью псориаза. Мутация в промоторном участке гена ФНО-α ассоциирует с началом псориатического артрита в молодом возрасте[10]. Активированные ФНО-α ИЛ-1, ИЛ-6, и ИЛ-8, стимулируют хондроциты, остеокласты и фибробласты, которые продуцируют металлопротеиназы (например, MMP-1 и MMP-3, в конечном счете приводя к эрозии кости и хряща)[12]. Одновременно отмечают дефицит регуляторных Тh2-цитокинов ИЛ-10 и ИЛ-4, а также ИЛ-11, растворимых антагонистов ФНО-рецепторов и ИЛ-1[4,5]. В развитии псориатического артрита важную роль играет и ИЛ-1 за счет независимых от ФНО-α механизмов[9].
   Стратегия антицитокиновой терапии при псориазе и псориатическом артрите предусматривает следующие направления: элиминацию патологических Т-клеток, блок активации Т-клеток или миграции их в ткани, иммунную коррекцию для изменения эффектов цитокинов (повышение уровня Th2-цитокинов для нормализации дисбаланса Th1/Th2), связывание постсекреторных цитокинов[4]. При назначении лечения больным псориазом необходимо учитывать стадию заболевания, площадь поражения кожи, тяжесть процесса, возраст, пол, наличие сопутствующих заболеваний и противопоказаний к тому или иному методу лечения или лекарственному препарату. Вместе с тем ряд применяемых методов лечения влияет сразу на несколько патогенетических звеньев. Таким образом, лечебную тактику следует выбирать индивидуально с учетом доминирующих нарушений и ранее проводившейся терапии.
    Наибольший опыт применения антицитокинов в дерматологии накоплен при использовании моноклональных антител к ФНО-α у больных псориазом, получивших название инфликсимаб («Ремикейд», фирма “Schering-Plough”). Препарат был зарегистрирован в России для лечения псориатического артрита в апреле 2005 года, для лечения псориаза в апреле 2006 года[4,5,7] и вошел в перечень лекарственных средств, для дополнительного льготного обеспечения граждан, имеющих право на государственную социальную помощь (приказ № 2578-Пр/05 от 15.11.2005).
    Инфликсимаб представляет собой химерные моноклональные антитела, состоящие из вариабельной (Fv) области высокоаффинных нейтрализующих мышиных моноклональных антител к ФНО-α, соединенных с фрагментом молекулы IgG1k человека, в целом занимающей 2/3 молекулы антитела и обеспечивающей ее эффекторные функции. [7,13]. Инфликсимаб связывается с ФНО-α с высокой специфичностью, аффинностью и авидностью, образует стабильные комплексы с ФНО-α, подавляет биологическую активность свободного и мембранноассоциированного ФНО-α. Специфичность инфликсимаба по отношению к ФНО-α подтверждена его неспособностью нейтрализовать цитотоксический эффект лимфотоксина альфа (ЛТ- α или ФНО-β) – цитокина, который может присоединяться к тем же рецепторам, что и ФНО-α[23].  По данным фармакокинетических исследований, максимальная концентрация инфликсимаба в плазме пропорциональна вводимой дозе, объем распределения соответствует внутрисосудистому, а период полужизни составляет 8—12 дней. При повторном введении инфликсимаб не накапливается в организме, его концентрация в крови соответствует вводимой дозе[15]. Инфликсимаб вводится внутривенно в дозе 5 мг/кг как в режиме монотерапии, так и в сочетании с метотрексатом. Длительность инфузии около двух часов. Вливания повторяют через 2 недели, через 6 недель, далее – каждые 8 недель[23].
    Инфликсимаб — белковый препарат, поэтому он не подвергается опосредованному системой цитохрома Р450 метаболизму в печени. Эффективность ремикейда продемонстрирована при ревматоидном артрите, болезни Крона, анкилозирующем спондилите, ювенильном идиопатическом артрите, болезни Стилла у взрослых, системных васкулитах, болезни Бехчета, полимиозите, первичном синдроме Шегрена, вторичном амилоидозе. В общей сложности по разным показаниям в мире инфликсимаб использован для лечения около 1 млн больных. Выраженный эффект инфликсимаба при аутоиммунной патологии, ассоциированной с Th1-типом иммунного ответа, послужил основанием для изучения препарата при других заболеваниях со сходным патогенезом, а именно, при псориазе и псориатическом артрите[4].
    В настоящее время в мире накоплен опыт применения моноклональных антител к ФНО-α у тысячи больных псориазом. Chaudhari и соавт. (2001)[13] первыми провели двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование, в котором оценивалась эффективность инфликсимаба у 33 больных средне-тяжелым и тяжелым бляшечным псориазом. В случайном порядке пациентов распределяли на три группы: плацебо (n = 11), инфликсимаб 5 мг/кг (n = 11) и инфликсимаб 10 мг/кг (n = 11). Инфузии проводили исходно и через 2 и 6 недель. Результаты оценивали через 10 недель у всех больных, начавших лечение по двум критериям: общей оценки врача (PGA) и индексу PASI. В группе инфликсимаба 5 мг/кг на лечение ответили (хороший и прекрасный эффект по оценке врача) 9 (82 %) из 11 больных, в группе плацебо - 2 (10 %) из 11 (различие 64 %, 95 % доверительный интервал 20-89, р = 0,0089). В группе инфликсимаба 10 мг/кг на лечение ответили 10 (91 %) из 11 больных (различие с группой плацебо 73 %, 95 % доверительный интервал 30-94, р = 0,0019). Другим критерием в этом исследовании была динамика индекса PASI. Клинически значимым считают его снижение на 75 %, поэтому важным критерием эффективности лечения является не только среднее снижение индекса, но и процент больных, у которых он уменьшился на 75 % и более. Снижение PASI на 75 % наблюдалось у 9 (82 %) и 8 (73 %) больных, получавших инфликсимаб в дозах 5 и 10 мг/кг, и лишь 2 (18 %) больных группы плацебо. Средний индекс PASI в трех группах снизился с 22,1, 26,6 и 20,3 до 3,8, 5,9 и 17,5 соответственно (р < 0,0003). Различие между двумя группами больных, получавших активное лечение, и группой плацебо достигало статистической значимости через 2 недели (p < 0,003), а медиана времени до достижения ответа составила 4 недели в обеих группах больных, получавших инфликсимаб. Серьезных нежелательных явлений зарегистрировано не было, а переносимость инфликсимаба была хорошей.
    В дальнейшем,  убедительные результаты, свидетельствующие о высокой эффективности инфликсимаба при псориазе, были получены в процессе международного, многоцентрового рандомизированного, двойного слепого плацебо-контролируемого исследования SPIRIT, результаты которого были представлены А. Gottlieb на 12 конгрессе Европейской Ассоциации дерматовенерологов (EADV, 2003). 249 пациентов были распределены на три группы: плацебо (n = 51), инфликсимаб 3 мг/кг (n = 99) и инфликсимаб 5 мг/кг (n = 99). В исследование включали пациентов старше 18 лет, страдающих бляшечным псориазом более 6 месяцев. Предшествующее системное лечение или ПУВА-терапия у них были неэффективны, индекс PASI превышал 12. Критерии исключения: активный или латентный туберкулез, серьезные инфекционные заболевания менее чем за 2 месяца до начала лечения, лимфопролиферативные заболевания и/или злокачественные новообразования менее чем за 5 лет до начала терапии инфликсимабом.
  Результаты оценивали каждые 2 недели в течение 26 недель у всех больных по тем же критериям, что и Chaudhari и соавт. (2001). Инфузии проводили исходно и через 2 и 6 недель. Установлено, что положительная динамика высыпаний на фоне введения первой дозы инфликсимаба наступает очень быстро - в течение первых двух недель. Индекс PASI быстро и статистически достоверно снижается на 75 % в течение первых 4 недель. Инфликсимаб в дозе 5 мг/кг эффективнее, чем 3 мг/кг. Препарат хорошо переносится. Побочные эффекты аналогичны таковым при лечении ревматоидного артрита, болезни Крона и анкилозирующего спондилоартроза. Чаще всего регистрировались инфекции верхних дыхательных путей: 13,7 % в группе, получавшей плацебо, 16,3 % - инфликсимаб 3 мг/кг и 14,1 % - инфликсимаб 5 мг/кг, т. е. разница в частоте побочных эффектов была недостоверной. Авторы доказали, что лечение инфликсимабом улучшает качество жизни больного псориазом.
  На 12 конгрессе EADV (2003) Ch. Antoni были доложены результаты двойного слепого, рандомизированного, плацебо-контролируемого, многоцентрового исследования IMPACT (Infliximab Multinational Psoriatic Artritis Controlled Trial). Эффективность инфликсимаба в дозе 5 мг/кг оценивали у 52 больных активным псориатическим артритом. Препарат вводили исходно, через 2, 6 и 14 недель, далее - 1 раз в 8 недель в течение 102 недель (2 года). Продемонстрирована нормализация гистологической картины кожи на фоне лечения инфликсимабом, а также статистически достоверное улучшение суставного процесса по критериям ACR (Американского Колледжа Ревматологов), Clegg DO и соавт. и результатам магнитно-резонансной томографии.
 
 
Заключение.
     Внедрение в клиническую практику биологических модификаторов иммунного ответа стало одним из наиболее крупных достижений медицины последнего десятилетия. Основным достоинством антицитокиновых препаратов является их патогенетическая направленность в лечении псориаза. Они относятся к группе так называемых болезнь-модифицирующих препаратов. На сегодняшний день достоверно установлено, что инфликсимаб («Ремикейд») эффективен при псориазе, рефрактерном к любой другой терапии. Полученные результаты свидетельствуют о том, что его применение инфликсимаба в лечении псориаза и псориатического артрита обеспечивает высокую клиническую эффективность, существенно улучшает качество жизни больных, способствует уменьшению рецидивов и удлиняет клинико - иммунологическую ремиссию.


ЛИТЕРАТУРА
1.    Вавилов А.М., Самсонов В.А., Димант Л.Е. и др. Иммуноморфологические исследования Т-лимфоцитов в коже больных псориазом // Вестн. дерматол. 2000;4:4-5.
2.    Насонов Е.Л. Фактор некроза опухолей-альфа - новая мишень для противовоспалительной терапии ревматоидного артрита // РМЖ. 2000. Т. 8. № 17. С. 718-22.
3.    А.В. Самцов, В.В. Барбинов Этиология и патогенез псориаза // Дерматовенерология : учебник для медицинских вузов. С. 209-210, СПб.: СпецЛит, 2008. – 352с.: ил.
4.    М. И. Курдина  Антицитокиновая терапия — новое направление в лечении псориаза // Вестник дерматологии и венерологии.
5.    В. В. Владимиров Современные методы лечения псориаза // Дерматология, приложение к журналу "Consilium Medicum", стр. 23-26, Москва, 2006 г.
6.    Уэйт Гиббс Инновации. Нанотела // "В МИРЕ НАУКИ" № 11, ноябрь 2005. С.45-46.
7.    В.В. Бадокин Место и значение инфликсимаба в комплексной терапии псориаза и псориатического артрита // Журнал «Трудный пациент» / Архив / №10-2006.
8.    МcAlindon ME, Mahida YR. Cytokines and the gut. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997;9:1045-50.
9.    Breedveld F. Therapeutic monoclonal antibodies. Lancet 2000;355:735—740.
10.    Austin LM, Ozawa M, Kikuchi T, et al. The majority of epidermal T cells in Psoriasis vulgaris lesions can produce type 1 cytokines, interferon-gamma, interleukin-2, and tumor necrosis factor-аlpha, defining TC1 (cytotoxic T lymphocyte) and TH1 effector populations: a type 1 differentiation bias is also measured in circulating blood T cells in psoriatic patients. J Invest Dermatol 1999 Nov;113(5):752-59.
11.     Ettehadi P, Greaves MW, Wallach D, et al. Elevated tumour necrosis factor-аlpha (TNF-альфаlpha) biological activity in psoriatic skin lesions. Clin Exp Immunol 1994 Apr;96(1):146-51.
12.    Olaniran AK, Baker BS, Paige DG, et al. Cytokine expression in psoriatic skin lesions during PUVA therapy. Arch Dermatol Res. 1996 Jul;288(8):421-25.
13.    Danning CL, Illei GG, Hitchon C, et al. Macrophage-derived cytokine and nuclear factor kappaB p65 expression in synovial membrane and skin of patients with psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 2000 Jun;43(6):1244-56.
14.    Chaudhari U, Romano P, Mulcahy LD, et al. Efficacy and safety of infliximab Monotherapy for plaque-type psoriasis: a randomized trial. Lancet 2001;357:1842-47.
15.    Singri P, West DP, Gordon KB. Biologic therapy for psoriasis: the new therapeutic frontier. Arch Dermatol 2002;138:657-63.
16.    Griffiths CE. Immunotherapy for psoriasis: from serendipity to selectivity. Lancet 2002;359:279-80.
17.    Antoni C, Manger B. Infliximab for psoriasis and psoriatic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2002;20(suppl. 28):122-25.
18.    Feldmann M, Brennan FM, Maini RN. Role of cytokines in rheumatoid arthritis. Annu Rev Immunol. 1996; 14:397-440.
19.    Feldmann M. Development of anti-TNF therapy for rheumatoid arthritis. Nature Review. 2002;
2:364-371
20.    Choy EHS, Panayi GS. Cytokine pathways and joint inflammation in rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2001;344:907-916.
21.    Smith JB, Haynes MK. Rheumatoid arthritis – a molecular understanding. Ann Intern Med. 2002;136:908-922.
22.    Issekutz AC, Meager A, Otterness I, Issekutz TB.  The role of tumor necrosis factor-alpha and IL-1 in polymorphonuclear leukocyte and T lymphocyte recruitment to joint inflammation in adjuvant arthritis. Clin Exp Immunol. 1994; 97:25-32.
23.    Г.Г. Онищенко Инструкция по применению РЕМИКЕЙД № 01-11/89-07 от 15.05.2007 – 13с.
24.    Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология. М: Мир 2000;169—175
25.    Насонов Е.Л. Перспективы фармакотерапии воспалительных ревматических недугов: моноклональные антитела к фактору некроза опухоли. РМЖ, 2001, 9, 7-9.

---

Сокращения:
МАТ - моноклональные антитела.
ФНО-α - фактор некроза опухоли альфа.
ЛТ- α - лимфотоксина альфа.
ФНО-β - фактор некроза опухоли бета.

А.В.Самцов, А.В.Пирогова.

Генно-инженерные моноклональные антитела в терапии больных псориазом.

Кафедра кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург

Для корреспонденции:
Пирогова Анастасия Владимировна
197136 Санкт-Петербург
Ленина ул. 29, кв. 29
Телефоны:
Дом. (812) 230-90-65
Моб. (950) 008-18-02
E-mail [email protected]